Mitä lääkkeeksi eReseptille?

Perjantaina nousi pieni haloo siitä, kuinka sähköiseen reseptiin mahtuu vain 50 merkin pituinen selitys käyttötarkoituksesta.

”Ongelman korjaaminen tulee kalliiksi ja vie aikaa, kertoo projektipäällikkö Riitta Konttinen THL:stä.

– Siinä menee noin puolitoista vuotta. Kärsivällisyyttä tarvitaan ennen kun uudistus saadaan käyttäjälle. Muutosten tekeminen ei ole myöskään halpaa.”

Onhan se tietenkin vähän omituista, että puolen päivän työltä kuulostava muutos vie puolitoista vuotta. Mutta todellisuus on joskus omituisempi kuin mitä uskoisi. Tämä ei nimittäin ole suinkaan ensimmäinen omituisuus sähköisen reseptin historiassa.

Valtiontalouden tarkastusviraston surullisenkuuluisa raportti Sosiaali- ja terveysalan IT-hankkeista käsittelee sähköistä reseptiäkin:

• Hanke on eri muodoissaan elänyt 80-luvulta asti, myöhästyen toistuvasti. Suurin syy myöhästymisiin on ollut kiire.
• Vuonna 2002 eReseptiä oli tarkoitus pilotoida 2003. Pilotti viivästyi vuoteen 2005.
• Vuonna 2007 KanTa-palvelut (joista eResepti on ensimmäinen osa) oli tarkoitus toteuttaa noin vuodessa. Tämänhetkisen aikataulun mukaan resepti on käytössä julkisella sektorilla tänä vuonna ja yksityisellä 2015 mennessä. Muut KanTa-palvelut tulevat myöhemmin.
• Alkuperäinen kustannusarvio oli 20 miljoonaa, nyt eReseptin kokonaiskustannuksiksi arvioidaan 70 miljoonaa.
• Sekä aikataulut että kustannusarviot ovat olleet vaihtelevia. VTV:n sanoin: ”Sosiaali- ja terveysministeriöllä ei ole ollut selkeä ja realistista näkemystä KanTa-hankkeen kokonaisaikataulusta. Eri toimijoille esiteyt aikataulut ovat siirtyneet toistuvasti, mikä on johtanut terveydenhuiollon toimijoiden epäluottamukseen minsteriön ohjeistusta kohtaan.”

50 merkin raja ei sinänsä ole kauhean merkittävä ongelma. Itse asiassa voi olla, ettei se ole ongelma ollenkaan. Käyttötavan kohdalle kun voi kirjoittaa myös ”erillisen ohjeen mukaan”. En ole oikea ihminen arvioimaan, paljonko tilaa tarvitaan. Jos kuitenkin katsotaan projektipäällikkö Konttisen tavoin, että 50 merkkiä on liian vähän, niin tässä on kaksi vähän merkittävämpää ongelmaa:

1. Miksi tätä ei havaittu aiemmin, ja
2. Miten korjaus voi kestää puolitoista vuotta (ja maksaa paljon).

Ensimmäinen kysymys voidaan esittää oikeastaan kaikille IT-hankkeille. Sellaista projektia ei nimittäin olekaan, jossa kaikki olisi keksitty etukäteen. IT-hankkeet ovat luonteeltaan ennen kaikkea oppimisprojekteja, joissa opitaan ymmärtämään, mitä hankkeessa oikeastaan pitääkään tehdä. Sivutuotteena sitten syntyy softa.

Vaikka ennakkomäärittelyissä olisi ollut mukana kuinka monta lääkäriä, apteekkaria ja potilasta, on silti selvää, että kunhan järjestelmä saadaan käyttöön, tulee esiin tarpeita joita ei ennalta ajateltu. Se on ihan normaalia.

Ketterissä menetelmissä tämä tosiasia pyritään tunnustamaan, ja tuottamaan loppukäyttäjille toimiva järjestelmä mahdollisimman usein, ideaalisti kahden viikon välein. Kun lääkärit pääsevät kokeilemaan järjestelmää pian, selkiytyvät tulevat tarpeetkin nopeammin. Vuoden 2002 jälkeen eReseptiä olisi ehditty demota 250 kertaa. Niissä olisi varmasti löytynyt muutamakin virhe ja kehitysidea.

Sähköisen reseptin kehitysjakso ei kuitenkaan ole kaksi viikkoa, vaan ilmeisesti kaksi vuotta. Jos ja kun nyt huomataan pieni puute, sen saaminen korjatuksi vie 18 kuukautta. Potilasturvallisuuden takia tarvitaan tietysti aika paljon parempi testaus kuin jossain webikaupassa. Ja kokonaisuudessa on toki monia toimittajia. Mutta vähintäänkin kolmen kuukauden kehitysjaksojen pitäisi olla hajautetussa monitoimittajaympäristössäkin aivan realistista.

Tämä ei kuitenkaan vastaa itse kysymykseen: miten tämä voi olla näin?

Politiikan kommentaattori Veikko Eranti kertoo fiktion keinoin, miten tämä lapsus olisi voinut tapahtua. ”Koko sektorin liiketoimintamalli nimittäin perustui sekundan myymiseen ymmärtämättömille keiloille, ”huipputeknologian” kauppaamiseen pohjimmiltaan kirjoituskoneajassa eläville ihmisille, joiden sihteerit hoitivat heidän sähköpostinsa.”

Kuten yleensäkin, todellisuus on tietenkin hiukan monimutkaisempi. Viidenkymmenen merkin raja ei ole syntynyt yhdessä palaverissa, eikä kyse ole vain yhdestä järjestelmästä.

eResepti koostuu Reseptikeskuksesta ja sitä käyttävistä potilastietojärjestelmistä sekä apteekkijärjestelmistä. Suomessa on yli 300 kuntaa, 20 sairaanhoitopiiriä, 4000 yksityisen terveydenhuollon toimijaa ja 800 apteekkia. Jokaisella näistä on oma järjestelmä ja jokaisella niistä toimittava yritys. Kyse on siis tuhansista asiakkaista ja kymmenistä softantoimittajista.

Eri osapuolien kommunikaatio perustuu XML-muotoisiin CDA R2-sanomiin, jotka määritellään HL7-standardeissa. Kaikille eri kentille annetaan kiinteät pituudet, ja käyttötarkoituksen pituus sattuu olemaan 50 merkkiä. Alle 12-vuotiaan painolle on muuten 5 merkkiä, joten parasta olla tekemättä satakiloisia lapsia.

XML sinänsä ei tekstimuotoisena formaattina vaadi kentille pituusrajoja. Itse asiassa olisi helpompaa tehdä sanomajärjestelmä, jossa ei rajoja ole. Mutta sitten kaikkia eri järjestelmiä päivittävät softatalot eivät tietäisi etukäteen, täsmälleen minkä mittaisilla teksteillä eResepti pitäisi testata. Nykyaikaiset systeemit toki selviäisivät helposti pitkistäkin teksteistä, mutta kaikki järjestelmät eivät ole nykyaikaisia.

Jossain on siis olemassa apteekkitietojärjestelmä, joka kykenee vain tähän määrään. Monet kykenevät enempään. Nyt luotiin uusi kansallinen järjestelmä rajoittaen sen toimintaa heikoimman vanhan järjestelmän speksein.

Suomessa, toisin kuin vaikka Tanskassa, ei ole mitään kansallista tahoa, joka ohjaisi terveydenhuollon järjestelmien kehitystä yhteentoimivaan – tai ylipäänsä toimivaan – suuntaan. Sen sijaan jokainen taho tekee asiat omalla tavallaan, ja ainakin eReseptiä kehitettiin vahvasti konsensusperiaatteella, eli ratkaisujen tuli sopia kaikille. Ja VTV:n sanoin:

”Hankkeen toteuttamisen etenemiselle ei ole riittävää ponninta, koska jatkuva rahoitus on omiaan edistämään eri osapuolten jatkorahoituksen saamista omalle henkilöstölleen”.

Eli suomeksi: Mitä vähemmän edistystä, sen enemmän rahoitusta. Ihmekös tuo jos kestää. Ei ole tietenkään projektin toimittajan vastuulla ajatella asiakkaan etua. Se on asiakkaan vastuulla. Pitäisi osata ostaa IT-järjestelmiä.

Ei ole normaalitila tai business as usual, että hankkeet myöhästyvät kymmenen vuotta tai budjetti kolminkertaistuu. Se kertoo siitä, että asiat ovat vakavasti pielessä. Ulkopuolisen on mahdotonta sanoa, tarkalleen mihin aika ja rahat ovat menneet. Niillä tuskin on lennelty Bahamalle, vaan hyvä arvaus on, että ne ovat menneet vääriin toimintatapoihin. Esimerkiksi siihen, että yritetään pakottaa kaikki toimijat käyttämään samoja protokollaversioita.

Ydinviestissään Eranti on siis täysin oikeassa: ongelmana on, että tilaajan puolella pöytää ei ole riittävää osaamista hankkia IT-järjestelmiä. Valtiontalouden tarkastusvirasto päätyi aivan samaan johtopäätökseen: ”Kokonaisuudessaan arvioiden Sosiaali- ja terveysministeriöllä ei ole ollut osaamista eikä edellytyksiä johtaa KanTa-hanketta eikä sitä edeltänyttä sähköistä potilaskertomushanketta osana kansallista terveyshanketta.”

No, mitä lääkettä terveydenhuollon IT:lle sitten pitäisi määrätä? Tässä kolme ideaa:

1. Pitää perustetaa Tanskan Medcomia vastaava organisaatio THL:n tai Sosiaali- ja terveysministeriön yhteyteen vastaamaan terveys-IT:n kokonaisarkkitehtuurista.
2. Järjestelmät pitää päivittää vähintään neljä kertaa vuodessa. Kaikki sellaiset ohjelmistot ja toimintatavat, jotka tekevät tiheästä julkaisusta ongelmallisia, pitää korjata.
3. Jokaiseen IT-hankkeeseen pitää palkata yksi ihminen, joka ymmärtää mitä siinä ollaan tekemässä. Kokemukseni mukaan se parantaa merkittävästi hankkeen onnistumismahdollisuuksia.

Teksti on julkaistu alunperin työpaikkani Codenton blogissa